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Bulletin d'inscription 4h

Engagement pour un équipier :

CatégoriesDates
de naissance
Licenciés
UFOLEP
AUTRESCOURSE
Poussin 90-92 2 E 3 E 1 tour
Benjamin 88-89 3 E 4 E 2 tours
Minime 86-87 3 E 5 E 3 tours
Cadets 84-85 5 E 8 E 3 heures
Séniors 83 et avant 6 E 9 E 4 heures
Vétérans 60 et avant 6 E 9 E 4 heures

Classements établis : SCRATCH / CATEGORIE / UFOLEP

Equipe masculine (X) :   Equipe féminine (X) :  
Catégorie :  


 Equipier n°1Equipier n°2
Nom    
Prénom    
Date de naissance    
Téléphone (IMPERATIF)    
eMail :    
Adresse


 
Licence UFOLEP :
FFC :
AUTRE :
NON LICENCIE :
UFOLEP :
FFC :
AUTRE :
NON LICENCIE :
N° Licence    
Club    

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VTT Club Blésois - 14 bis rue des Acacias - 41000 BLOIS

DECLARATION OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS

Je soussigné(e) M. / Mme ....................................................................................................

Déclare autoriser mon fils / ma fille (Nom, Prénom) ...............................................................

............................................................................................................................................

à participer à la finale des 4 HEURES D'ENDURANCE VTT de la CHAUSSEE-ST-VICTOR

Fait à .................... le : ......./......./2001 Signature du responsable :


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